Allergie Alimentari

L’allergia alimentare è una reazione avversa ad alimenti verso cui sia stato dimostrato un meccanismo immunologico.
Il termine comprende le allergie mediate da IgE, quelle per cui è conosciuto un meccanismo cellulo-mediato e quelle con meccanismo misto.
I sintomi di allergia alimentare comprendono, oltre ai sintomi gastrointestinali (di gran lunga prevalenti nella popolazione), anche sintomi extra-gastrointestinali: prurito, edema della glottide, rinocongiuntivite, asma, sternuti, tosse, difficoltà respiratorie, orticaria, eczema, collasso cardiocircolatorio. Questi si manifestano in percentuali variabili, a seconda del tipo di allergia sviluppata.
La reazione allergica, a seconda dei casi, può essere scatenata non solo dall’ingestione dell’alimento (allergia alimentare primaria), ma anche da inalazione o contatto con l’allergene (allergia alimentare secondaria). Gli studi indicano un incremento dei casi di allergia secondaria negli ultimi anni.
L’anafilassi alimentare è una reazione multi sistemica grave, che può progredire fino a portare al decesso.

MECCANISMO IMMUNO PATOLOGICO	DIAGNOSI	SINTOMI	ETÀ DI ESORDIO	PROGNOSI
Mediato da IgE	Sindrome da pollini alimentari	Prurito, lieve edema della glottide	Più frequente negli adulti	Possibile persistenza e variabilità stagionale
	Orticaria / angioedema Rinocongiuntivite / asma	Sintomi indotti dall’ingestione o dal contatto diretto con l’alimento, oppure per inalazione delle proteine allergogene spesso associato ad altri sintomi, raramente unico sintomo	Più frequente nei bambini (fatta eccezione per le affezioni legate al lavoro)	Dipende dall’alimento
	Sintomi gastrointestinali	Nausea, vomito, addominalgia, diarrea dopo l’ingestione	A qualsiasi età	Dipende dall’alimento
	Anafilassi alimentare	Reazione multi sistemica rapidamente progressiva	A qualsiasi età	Dipende dall’alimento
	Anafilassi alimentare indotta dall’esercizio fisico	Si manifesta solo se l’ingestione è seguita da esercizio fisico	Adolescenza ed età adulta	Persistente
Misto, mediato da IgE e cellulare	Eczema atopico	Associato agli alimenti nel 30-40% dei bambini con eczema moderato-severo	Infanzia>adulti	Soluzione con la crescita
	Gastroenterite eosinofila	Sintomi variabili a secondo del tratto gastroenterico coinvolto e al grado di infiammazione	A qualsiasi età	Spesso persistente
Cellulo – mediato	Proctite o proctocolite proteino – indotta	Feci mucose Melena negli infanti	Infanzia	Probabile risoluzione
	Enterocolite indotta da proteine alimentari	Vomito, diarrea, letargia, ritardo di crescita nei bambini (esposizione cronica) La riesposizione dopo dieta di evitamento può causare vomito, diarrea e ipotensione un paio d’ore dopo l’ingestione	Infanzia	Probabile risoluzione

La diagnosi di allergia alimentare non può essere demandata a un test di laboratorio, ma deve sempre essere effettuata da un medico competente.
Mentre il paziente è spesso incline all’autodiagnosi e a ricorrere a metodi diagnostici e terapeutici inadeguati (se non dannosi) l’allergologo è in grado di valutare tutti i parametri necessari al sospetto di allergia alimentare e di prescrivere i test diagnostici efficaci, escludendo quelli inutili.
I test utili alla diagnosi, quando correttamente prescritti, eseguiti ed interpretati, sono:

1. Test combinato: dosaggio delle immunoglobuline E + prick test cutaneo
2. dieta di eliminazione
3. Test di provocazione orale

1. Test combinato: dosaggio delle immunoglobuline E + prick test cutaneo

1.1. Immunoglobuline E (IgE) totali e specifiche nel siero (dosate su prelievo ematico).
Le Immunoglobuline (Ig) sono proteine normalmente presenti nel sangue, che servono al nostro organismo per riconoscere molecole estranee (allergene), al fine di instaurare una risposta immunitaria.
La loro concentrazione plasmatica aumenta in risposta al riconoscimento dell’allergene.
Esistono diversi tipi di Ig (IgA, IgE, IgG, IgM), con diverse funzioni. Nel caso delle reazioni allergiche Ig mediate si misurano le IgE totali e le IgE specifiche. Infatti le Ig E non sono tutte uguali: ad ogni allergene corrisponde una Ig specifica.
Nei soggetti allergici la determinazione delle IgE totali è sempre utile, perché livelli troppo elevati possono falsare i risultati dei test diagnostici successivi (IgE specifiche e prick test cutaneo). Tuttavia le IgE totali non forniscono alcuna informazione sulla causa dell’allergia se non accompagnate dal dosaggio delle IgE specifiche.
La determinazione delle IgE specifiche non deve interessare tutti gli allergeni in modo indiscriminato: questo può comportare l’effettuazione di esami dispendiosi e inutili. L’indagine diagnostica deve essere personalizzata e mirata, tenendo conto di un insieme di fattori, come l’età, l’habitat, le abitudini alimentari e i sintomi riferiti dal paziente.

1.2. Prick test cutaneo (senza prelievo ematico)
Si effettua successivamente al dosaggio delle IgE, pungendo superficialmente la cute con un piccolo ago e applicandovi una goccia di estratto delle molecole risultate potenzialmente allergogene.
Viene effettuato sull’avambraccio o sulla schiena e lo si può eseguire a qualsiasi età, anche se bambini e anziani possono essere meno reattivi.
Perché il test sia significativo è necessario usare estratti allergogeni di alta qualità, pena una non significatività dei risultati (falsi negativi).
L’interpretazione del test si fa nei 15 minuti successivi, osservando la comparsa o meno di arrossamenti (ponfi) in corrispondenza delle punture. La lettura va sempre effettuata da un osservatore esperto, in grado di prendere in considerazione tutte le variabili che possono influenzare la comparsa dei ponfi (tipo di test, sede anatomica dell’esecuzione, diametro del ponfo, tempi di esecuzione, età e sesso del paziente…).
Il test combinato IgE + prick in doppio cieco * riconosce il 70% al 100% dei pazienti effettivamente allergici (sensibilità).
Lo stesso test combinato ha una specificità moderata: riconosce il paziente effettivamente non allergico nel 40-70% dei casi, mentre non diagnostica una vera allergia nel 30-60% dei casi.
Sensibilità e specificità sono influenzate da fattori metodologici e dalle caratteristiche etniche e geografiche dei pazienti.
I test hanno migliore performance se gli allergeni sono arachidi, uovo, latte, nocciola, pesce e crostacei; risultati meno sicuri si hanno per soia e grano e ancora meno si sa in merito all’accuratezza di questi test per carota, sedano, kiwi, lupino, granoturco, pollo e maiale.

Conclusione: Per il paziente è fondamentale capire che, se il test combinato IgE+prick test è utile nel discriminare il meccanismo immunologico del paziente, è spesso insufficiente all’inquadramento clinico, che richiede ulteriori approfondimenti attraverso una dieta di eliminazione e la stimolazione orale.
Bisogna ricordare che gli allergeni alimentari (che sono proteine) vengono spesso denaturati dalla cottura; questo li rende allergenicamente innocui. È quindi possibile, per esempio, risultare positivi ai test per la mela, manifestare sintomi quando la si ingerisce cruda, ma non se la si cuoce. Lo stesso per altri frutti e per le uova.

Dove effettuare il test: sia il dosaggio delle IgE che il prick test presentano complicanze lievi e rare, che non necessitano dell’ospedalizzazione. Per garantirne l’uso in totale sicurezza necessitano però di kit validi e correttamente conservati, oltre che di operatori esperti per la prescrizione, l’esecuzione e l’interpretazione dei risultati.
Il mio consiglio è di rivolgersi a laboratori e allergologi specializzati: test diagnostici mirati permettono una diagnosi più accurata, con minor spreco di tempo e denaro per il paziente (Gruppo LAMAT)

2. Dieta di eliminazione
Consiste nell’eliminare temporaneamente dalla dieta gli alimenti per cui si sospetta un ruolo allergogeno.
E’ valido per tutte le allergie alimentari, indipendentemente dal meccanismo immunologico: sia per le allergie IgE mediate, si per le non-IgE mediate.
L’indicazione degli alimenti da eliminare viene effettuata dall’allergologo e/o dal dietologo.
La dieta di eliminazione deve durare generalmente non più 2-4 settimane per le allergie IgE mediate e fino a 6 settimane per le altre allergie, il tempo necessario per la remissione dei sintomi.
L’alimentazione in questo periodo deve essere strettamente monitorizzata dal dietologo al fine di valutare all’andamento sintomatologico, modificare le restrizioni in caso di persistenza dei sintomi, evitare restrizioni alimentari inutili e prevenire le carenze nutrizionali.

2.1. ESITO NEGATIVO: Se la dieta di eliminazione correttamente eseguita sotto monitoraggio medico non riduce i sintomi è molto improbabile che si tratti di allergia alimentare e la diagnosi differenziale va rimandata all’allergologo, eventualmente in associazione ad altro specialista del caso (dermatologo, otorinolaringoiatra, gastroenterologo, pneumologo, internista…).

2.2. ESITO POSITIVO: se i sintomi si sono ridotti e non vi è rischio di anafilassi, la reintroduzione dell’alimento può avvenire gradualmente a domicilio. Invece, se la reazione allergica è stata documentata, per una diagnosi più accurata e sicura, è utile effettuare il test di stimolazione orale in ambiente protetto e sotto supervisione medica.

Dove si effettua la dieta di eliminazione: è assolutamente sicura e si fa a domicilio; è prescritta e monitorizzata dal medico competente (allergologo o dietologo o, meglio, entrambi) in ambulatorio e non necessita di ricovero.

3. Test di provocazione orale
È la vera e propria reintroduzione alimentare di allergeni noti in soggetti allergici.
Si effettua per confermare la diagnosi di allergia alimentare, monitorizzare i sintomi, verificare la tolleranza a determinati alimenti. Questo vale per tutte le allergie alimentari, indipendentemente dal meccanismo immunologico: sia per le allergie IgE mediate, si per le non-IgE mediate.
Il test eseguito in doppio cieco* è in assoluto il più accurato ed è preferibile soprattutto in caso di eczema atopico o quando si sospetti una componente psicosomatica. Tuttavia è possibile effettuare il test anche in cieco* oppure con pasto naturale.
Nella maggior parte dei casi l’insorgenza dei sintomi dopo la somministrazione dell’alimento al naturale è sufficiente a fare diagnosi.
Il test in cieco o doppio-cieco consiste nella somministrazione di dosi crescenti degli alimenti allergogeni e del placebo in forma irriconoscibile (tritata, liofilizzata, in capsule); il test viene interrotto all’insorgenza dei sintomi o quando sia stata somministrata la dose massima prevista per quell’alimento.

Dove si effettua il test di provocazione orale e quanto dura: esclusivamente nei centri specializzati e dotati di personale addestrato per l’effettuazione del test secondo gli standard e la gestione delle emergenze mediche, inclusa l’anafilassi.
I sintomi più frequenti sono orticaria, angioedema, sintomi gastrointestinali, respiratori o cardiovascolari.
Le reazioni acute si verificano abitualmente entro 2 ore dall’ultima somministrazione, che per ovvie ragioni di sicurezza è il tempo minimo di permanenza in ospedale.
L’eczema atopico può insorgere anche a distanza di qualche giorno.

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